1. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
«Патогенез и лабораторная
диагностика целиакии»
Лапин Сергей Владимирович, к.м.н., зав. лаб.
Лаборатория диагностики
аутоиммунных заболеваний
СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова
2. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Аутоиммунные заболевания (АИЗ)
Группа более 100 нозологических форм и
состояний, при которых особенности
иммунной системы приводят к
специфическим иммунным реакциям
против собственных антигенов (Shoenfeld
Y., 2008)
Распространенность АИЗ в США 14,7- 23,5
млн. человек (Autoimmune Diseases
Coordinating Committee (ADCC) U.S.NIH,
2004) – 8% популяции, выявление
аутоантител – более 5 млн. человек
103 набора диагностических критериев,
постоянно дополняются и
пересматриваются
3. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Характеристики аутоиммунных
заболеваний
Хроническое воспаление (системное или
тканевое) неизвестной этиологии
Связь заболевания с генами системы HLA
Сочетание с другими аутоиммунными
заболеваниями
Терапия иммуносупрессивными
препаратами
Аутореактивные лимфоциты и аутоантитела
в сыворотке крови и биологических
жидкостях
4. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Основные группы тестов
Диффузные болезни соединительной ткани
Антифосфолипидный синдром
Диагностика васкулитов
Диагностика артритов
Аутоиммунные поражения печени и ЖКТ
Аутоиммунные эндокринопатии
Неврологические заболевания: рассеянный склероз,
полиневриты, миастения, полимиозит
Аутоиммунные заболевания кожи
Заболевания легких
Диагностика парапротеинемий
5. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Целиакия – определение и
основные характеристики
Целикия (глютеновая энтеропатия) является системным аутоиммунным
заболеванием проявляющаяся глютен-зависимой симптоматикой,
антителами к ТТГ2 и энтеропатией (Husby et al. JPGN 2012)
Этиологической причиной целиакии является поступление с пищей ряда
белков злаковых (глютен и другие проламины)
Целиакия сопровождается кишечной и внекишечной симптоматикой
Целиакия возникает исключительно у лиц несущих гены HLA DQ2 и DQ8
Аутоантитела позволяют проводить скрининг целиакии
Биопсия слизистой тонкого кишечника выявляет воспаление и атрофию
ворсинок слизистой тонкого кишечника
Распространенность целиакии значительно шире, чем распространенность
ее основных симптомов
Целиакия ассоциируется со многими аутоиммунными заболеваниями (АИТ
и СД1)
6. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
История изучения целиаки
Симптомы целиакии в исторической
литературе датируются 1 веком н.э.
В 19 веке Mathew Baillie впервые описал
связь клинической симптоматики
целиакии и изменениями диеты
В начале 20 века у пациентов широко
использовалась рисовая и банановая
диеты
Во время 2 мировой войны Dicke van Der
Kower отметил улучшение у детей на
фоне голодания и обострение при
возвращении в пищу зерна
Charlotte Anderson показала связь
глютена зерна и целиакии
Новая история с описания роли ТТГ2 в
1997
7. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
8. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Классические симптомы
целиакии (12-24 месяца)
Синдромы поражение ЖКТ Клиника
Нарушение всасывания жиров и Диаррея, вздутие и боль в
углеводов, вторичная лактозная животе
недостаточность
Нарушение функции печени Анорексия, тошнота, увеличение
печеночных ферментов, запоры
и нерегулярный стул
Дефицит всасывания железа и Микроцитарная анемия
фолата
Дефицит витамина К Коагулопатия
Дефицит вит. D Рахит, гипокальциемия,
Остеопороз у взрослых
Развитие и рост Задержка роста
Задержка полового развития
9. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Типичный внешний вид
10. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Внекишечная
симптоматика
11. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Целиакия и стоматология
Рецидивирующий афтозный стоматит
отмечается 30-35% больных с целиакией
(Shakeri R, 2009)
Нарушение минерализации эмали типично
для больных целиакией и проявляется
характерными бороздками и пигментацией
и приводит к быстрому кариесу
Целиакия сопровождается нарушением
всасывания в кишечнике ряда витаминов и
микроэлементов – В12, фолата, витамина
С, цинка, магния, железа
Вторичные обменные нарушения с
поражением слизистой ротовой полости и
минерализации эмали зубов
12. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Афтозный стоматит
Рецидивирующий АС – идиопатическое
заболевание 10% населения, не менее 3 раз
за последние 3 года
Минорная форма – наиболее частая 80% (1-
3 повреждения, менее 1 см в диаметре,
заживление - 2 недели)
Основная форма (б. Саттона) -10-15%
(повреждения более 1 см, заживают более 6
недель с рубцеванием)
Герпетиформная форма – редко у женщин,
множество высыпаний 2-3 мм, быстро
заживают)
Наследственный анамнез, связь с HLA, механическое повреждение
в анамнезе, отказ от курения, препараты (диклофенак, пироксикам,
каптоприл), гормональный статус и эмоциональный стресс, роль
инфекции сомнительна (Staph, HP, CMV, EBV)
14. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Герпетиформный дерматит
Заболевание возникает у 5-
15% больных с целиакией
Везикулярные высыпания на
разгибательных поверхностях
конечностей
Диагностика основана на
прямой иммунофлюресценции
биопсий кожи -
крупногранулярные отложения
IgA в сосочковом слое кожи
Патогенез может быть связан с
иммунной реакций против
эпидермальной ТТГ
15. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Остеопороз у больных с целиакией – диета
приводит к увеличению плотности костной ткани
16. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
MALT Т-клеточная лимфома у больного
с целиакией
(G.Holmes, UK)
17. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ГЕНЕТИКА И
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
18. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Генетика
целиакии
Конкордантность между монозиготными близницами
составляет 70-75%
Генетическая предрасположенность обусловлена генами
HLA 2 типа DQ2/DQ8, эти гены относят к распространненому
европейскому генотипу А1-В8-DR3, который имеют 30%
населения северной Европы
Присутствие в геноме молекул DQ2/DQ8 обязательно, но
недостаточно для развития целиакии у человека
Молекулы HLA, ассоциированные с целиакией
95% - DQ2 – гетеродимер из DQB1*0201 и DQA1*0501 (*0201)
5% - DQ8 – гетеродимер из DQB1*0302 и DQA1*03
19. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Формирование HLA DQ2 гетеродимеров
на мембране – эффект гена
В зависимости от %% синтеза молекул HLA DQ2 в клетке вероятность
развития симптоматической целиакии выше. Так 25% всех пациентов
гомозиготы CIS/CIS, хотя в популяции их частота менее 2%.
Гомозигота CIS/CIS Гетерозигота CIS Гомозигота TRANS
=100% гетеродимеров =50% гетеродимеров =25% гетеродимеров
20. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Эпидемиология
Глобальную эпидемиологию целиакии
обусловлена традициями потребления в
пищу зерновых культур и преобладанием
среднеевропейского генотипа А1-В8-DR3
содержащего аллели DQ2/DQ8
Зерновые культуры впервые стали
культивировать на территориях
сегодняшней Турции
В Европе отмечается увеличение частоты
заболеваемости с юго-востока на запад,
что связывают с распространением
зерновых культур
Заболеваемость увеличена по
«Шелковому пути», однако целиакия не
встречается в Японии и Тихоокеанском
регионе
21. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Частота целиакии в популяции и группах
риска (Fasano at al. Arch Int Med 2003)
22. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Молчащая и
потенциальная целиакия
Углубленный скрининг целиакии в популяции позволяет
выявить в 10-50 раз больше случаев заболевания, чем лиц
предъявляющих жалобы
Часто протекает субклинически, популяционные
исследования в северной Европе показали что до 0,5-1%
популяции страдают от целиакии
Молчащая (silent) целиакия – положительная серолгия и
изменения в кишечнике при отсутствии жалоб
Скрытая (latent) целиакция – симптомы целиакии в
прошлом при отсутствии изменений в кишечнике. Жалобы в
анамнезе, однако серология может быть отрицательная.
Потенциальная (potential) целиакия – серология
положительная, однако энтеропатии в настоящее время
нет
23. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Частота целиакии в разных группах риска
(Barker M Adv Pediatr 2008)
24. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Показания к обследования для
выявления субклинической целиакии
(ESPAGHN 2012)
Сахарный диабет 1 типа (2-10%)
Синдром Дауна (5,5%)
Аутоиммунный тиреоидит (3%)
Синдромы Турнера (6,5%) и Вильямса (9,5%)
Селективный иммунодефицит IgA (3%)
Аутоиммунные заболевания печени (13,9%)
Кровные родственники больных целиакией (30%)
25. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ И
ПАТОГЕНЕЗ
26. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Здоровая слизистая тонкого кишечника
В норме слизистая имеет
значительное кол-во ворсинок
(ковер с ворсом)
Отношение ворсинка/крипта –
3/1
Вытянутая форма клеток
эпителия, ядра слизистой у
базального слоя
Количество
интарэпителиальных
лимфоцитов (ИЭЛ)– 1/10
клеток слизистой
27. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Патоморфология целиакии
Уплощение ворсинок и постепенная их
утрата
Постепенная гиперплазия крипт с
выраженными митозами в криптах
Уплощение и вакуолизация
энтероцитов
Больше 30 ИЭЛ на 100 эпителиальных
клеток
28. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Механизм образования аутоантител при
целиакии
Патологический иммунный ответ в отношении альфа-
глиадина (глютен/глютенопектин пшеницы) -
спирторастворимая фракция белков
Глиадин входит в семейство проламинов злаковых, к
которому относят также хордеины (рож) и секалины (ячмень)
Альфа-глиадин на 40% состоит из аминокислоты глютамина и
пролина резистентного к ферментам желудочно-кишечного
тракта
Пшеница Рожь Ячмень Овес Рис Кукуруза Сорго Просо и др.
29. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Механизм образования
антител при целиакии
Пептиды глиадина резистентны к ферментам человеческого
ЖКТ, которые лишены пролин-эндопептидазной активности
В результате формируются 30-50 аминокислотные пептиды,
которые могут быть токсичны для энтероцитов
Тканевая трансглутаминаза при низком рН модифицирует
глютамин в глютамат, что приводит к образованию кислотных
остатков и отрицательному заряду полипептидов глиадина
30. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Белки злаковых как основная тригеррная
причина
В норме тканевая трансглютаминаза является ферментом
соединительной ткани который модифицирует белки матрикса
соединительной ткани (эндомизий и ретикулин)
Существует 5 изоформ этого фермента активных в коже,
желудочно-кишечном тракте, соединительной ткани
паренхиматозных органов. В кишечнике активна ТТГ2
Структура молекулы HLA DQ2/DQ8 позволяет им
представлять отрицательно заряженные полипептиды
Молекулы HLA-DQ2 презентируют резистентные к протеазам
дезаминированные пептиды глиадина аутореактивным Т-
клеткам с развитием аутоиммунного воспаления
Слабость межклеточных контактов слизистой тонкого
кишечника приводит к проникновению макромолекул в
подслизистую с развитием аутоиммунного воспаления
31. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Индукция иммунного
воспаления в слизистой
32. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Механизмы иммуноопосредованнного
поаржения слизистой
33. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ
МАРКЕРЫ ЦЕЛИАКИИ
34. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Антитела при целиакии
Иммунный ответ при целиакии сопровождается появления
ряда антител и аутоантител:
Антитела к глиадину
Антитела к дезаминированным пептидам глиадина
Антитела к тканевой трансглутаминазе
Антитела к эндомизию
Антитела к ретикулину
Антитела к гладким мышцам IgA
35. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Диагностическое значение
серологических маркеров при целиакии
Антитела к альфа-глиадину класса IgG высокочувствительны,
но не специфичны, антитела класса IgA обладают низкой
чувствительностью (40%)
Новые тесты для выявления антител к дезамидированному
глиадину с улучшенными характеристиками
Антитела к ТкТГ классов IgA и IgG нестандартизированы, по
чувствительности приближаются к антителам к эндомизию
Антитела к эндомизию класса IgA являются «золотым
стандартом» серодиагностики
Антитела к ретикулину отмечаются у 40% больных
Титры всех аутоантител снижаются при соблюдении
безглютеновой диеты
36. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Антитела к эндомизию IgA
Антитела к Отрицательный
эндомизию контроль
Непрямая иммунофлюоресценция (нРИФ),
разведение сыворотки 1:80, увеличение х400
37. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Антитела к глиадину
(деамидированные пептиды)
38. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Деамидированные пептиды глиадина:
новый серологический маркер
целиакии (данные производителя)
Класс антител/ Антиген Чувствительность% Специфичность%
IgG GAF-3X 85.4% 96.0%
(дезамидированный глиадин) (57%) (71%)
IgA GAF-3X 83.2% 98.7%
(дезамидированный глиадин) (42%) (94%)
IgA тканевая 97.8% 96.0%
трансглутаминаза
IgG тканевая 32.1% 100%
трансглутаминаза
Эндомизий IgA 95% 100%
137 доказанных биопсией больных целиакией
75 доказанных биопсией других заболеваний ЖКТ
39. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
40. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Выявление высоких титров антител к
ТТГ2 позволяет предсказать
морфологические поражения
41. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Антитела должны использоваться
совместно – Комплексная диагностика
42. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ
ДИАГНОСТИКА ЦЕЛИАКИИ:
ДЕЙСТВУЮЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ
43. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Диагностика целиакии
44. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Сложности ориентации небольших
биопсий могут привести к ошибкам
морфологической диагностики
45. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Основная диллема
Взятие повторной биопсии у ребенка сопряжено с
физической и психологической травмой
Каковы возможности лабораторно обследования?
Генетическое обследование позволяет исключить
заболевание, но не подверждает его
Серологическое обследование хорошо
зарекомендовало для выявления субклинической
целиакии
46. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Рекомендации ESPAGHN 2012
Морфологическое исследование биопсии не
требуется если:
Имеется клиническая симптоматика
Антитела к ТТГ IgG >10 раз верхнюю границу
Подтверждены выявлением антител к эндомизию
Пациент положителен по HLA DQ2/DQ8
Должен быть исследован общий IgA
Антитела к дезаминированному глиадину требуются
в качестве вспомогательного маркера у детей
моложе 2 лет и при селективном дефиците IgA
47. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
48. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
49. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Комбинированные тесты
для диагностики целиакии
Скрининг целиакии– антитела к глиадину
деамидированные пептиды IgG + антитела к эндомизию IgA
Уточнение диагноза целиакии– антитела к тканевой
трансглутаминазе IgG и IgA + антитела к эндомизию IgA
Развернутая серология целиакии–анти-глиадин GAF-3X
IgG/A, анти-ТТГ IgG/A, анти-эндомизий IgA, анти-ретикулин
IgG/A
Целесообразно обследовать у детей концентрации IgA
сыворотки крови, в случае селективного иммунодефицита
исследовать только аутоантитела класса IgG
50. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Щи да каша пища наша….
Антитело Серопозитивных/ %%
всего тестов за 2012
Анти ТТГ IgA 45 4,4%
1019 (2,2% >200)
Анти ТТГ IgG 10 0,88%
1132
Анти GAF IgA 24 4,9%
487
Анти GAF IgG 29 5,7%
506
Эндомизий 30 2,38%
1262
51. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Иммунологическая лабораторная
диагностика аутоиммунных заболеваний
Лапин С.В.,Тотолян А.А. - 2010
Основные представления об
аутоиммунных заболеваниях
Принципы диагностического
использования
иммунологических тестов
Иммунологические методы
Лабораторные показатели
Клиническое использование в
диагностике АИЗ
270 страниц, 50 таблиц, 35
рисунков
52. Лапин С.В., IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.
Лаборатория диагностики
аутоиммунных заболеваний
Комбинированные тесты и алгоритмы
Лабораторная интерпретация каждого
результата
Служба дежурного врача
Рассылка ответов по факсу и E-mail
Контроль качества
Время работы: с 10 до 17 часов кроме
выходных
Тел. (812) 499-71-94, 234-90-39
E-mail: autoimmun@mail.ru
WWW.AUTOIMMUN.RU
